Приложение 1. Форма заявления о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 29 декабря 2015 г. N 2534 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в новой редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"
(с изменениями от 29 декабря 2015 г.)

                        Председателю

                        межведомственной комиссии города Твери

                        по признанию помещения жилым,

                        пригодным (непригодным) для проживания

                        граждан, а также многоквартирного дома

                        аварийным и подлежащим сносу или

                        реконструкции

                        ____________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                        от _________________________________________

                        (Ф.И.О. либо наименование юридического лица)

                        Адрес:______________________________________

                                 (место проживания (регистрации)

                                     либо юридический адрес)

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        ____________________________________________

                          (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                        ____________________________________________

                        Документ, удостоверяющий создание

                        юридического лица: _________________________

                        ____________________________________________

                            (вид документа, кем и когда выдан)

                        ____________________________________________

                        Руководитель: ______________________________

                        Контактный телефон: ________________________

                        E-mail: ____________________________________

                        Факс: ______________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о признании _______________________________

                            (нужное указать: пригодным (непригодным)

____________________________________________________________________

  для проживания жилого помещения многоквартирного дома аварийным и

                 подлежащим сносу или реконструкции)

расположенного по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________.

Сведения о представителе (заполняется в  случае, если документ сдает

представитель по доверенности) доверенность: _______________________

____________________________________________________________________

                     (кем и когда выдана)

К заявлению прилагаются следующие документы_________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (указать прилагаемые документы)

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ___________ 20__ г. ____________________________ _____________

                                   (Ф.И.О.)             (подпись)