Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к постановлению
Администрации г. Твери
от 11 июня 2003 г. N 1563

                                     ____________________________________

                                            (администрация района,

                                     ____________________________________

                                           предприятия, учреждения)

                                     ____________________________________

                                     от__________________________________

                                           (основной квартиросъемщик)

                                     ____________________________________

Заявление

     На основании Закона РФ "О приватизации жилищного фонда в  РФ"  прошу

(просим) передать в _____________________________________________________

                                  (индивидуальную, общую)

собственность занимаемую мной (нами) отдельную квартиру, состоящую из ___

комнат (ы) на _____ этаже общей площадью _____ кв.м, в  том  числе  жилой

площадью ___________ кв. м по адресу. г. Тверь, _________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. всех членов семьи, в т.ч. временно отсутствующих, но имеющих право на жилое помещение. Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Дата рож- дения	Дата про- писки	Доля (при долевой собствен- ности)	Подписи членов семьи, дающих согласие на приватизацию квартиры
-----	-------------------------	-------	-------	---------	-------------

     Подписи верны и личности удостоверены по документам

_________________________________________________________________________

     (должность,                  подпись,                   Ф.И.О.)

     МП                                     дата "____"__________ 20__ г.

     Члены семьи, не участвующие в приватизации квартиры:

Фамилия, имя, отчество Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Подпись
--------------------------	------------------------------	-------------

     Подпись должностного лица __________________________________________

                                      (подпись)             (Ф.Н.О.)

                               __________________________________________

                                      (должность)

     К заявлению прилагаются:          Прием документов:

     ________________________          регистрационный N ________________

     ________________________          __________________________________

     ________________________                     (подпись)

                                       дата приема ______________________

     Примечания.  1.  За  указание  неправильных   сведений   подписавшие

заявление несут ответственность по закону.

     2. Заявление действительно в течение двух месяцев со дня выдачи.

Зам. Главы администрации города,

руководитель аппарата

А.Н. Сахаров