Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2005 г., 10 октября 2006 г., 28 апреля 2007 г.

_______________________________________________________________________

       (наименование субъекта РФ, муниципального образования, где

                           собираются подписи)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(на должность)

_______________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти / органа местного

              самоуправления, N и (или) наименование округа)

_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося____________________________________________________________

                              (дата рождения)

_______________________________________________________________________

                (должность и место работы, род занятий)

проживающего в ________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                     города, иного населенного пункта)

_______________________________________________________________________

(сведения: о наличии неснятой и непогашенной судимости;  если  является

депутатом и осуществляет  свои  полномочия  на  непостоянной  основе  -

сведения об этом  с  наименованием  соответствующего  представительного

органа; по желанию кандидата - принадлежность не  более  чем  к  одному

общественному объединению)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи избирателем
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист заверяю___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

день и месяц рождения), адрес места жительства (наименование субъекта РФ,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры),

место работы и должность (в случае отсутствия -  род  занятий),  серия  и

номер,  дата  выдачи  паспорта  или  заменяющего  его   документа   лица,

собирающего подписи)

          _________                                   _________

          (подпись)                                     (дата)

Кандидат________________________________     ________         __________

            (фамилия, имя, отчество)         (подпись)          (дата)