Приложение 2. Сведения о доходах гражданина, поступающего на гражданскую службу Тверской области

Приложение 2

к закону Тверской области

от 21 июня 2005 г. N 89-ЗО

"О государственной гражданской

службе Тверской области"

Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган <*>

                                         В ______________________________

                                                (указывается наименование

                                           ______________________________

                                                 государственного органа)

Сведения
о доходах гражданина, поступающего на гражданскую службу
Тверской области, гражданского служащего Тверской области
и принадлежащем ему на праве собственности имуществе,
являющихся объектами налогообложения, об обязательствах
имущественного характера гражданина, поступающего
на гражданскую службу Тверской области, гражданского
служащего Тверской области

Сведения за период с "___" января 200__ г. по "___" декабря 200__ г.

     подал _____________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

     проживающий по адресу: _____________________________________________

                                   (почтовый индекс, полный адрес)

     Имею документ, удостоверяющий личность, ____________________________

                                                  (вид документа)

     серия __________________________ номер _____________________________

     кем и когда выдан документ _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата рождения _______________ Место рождения _______________________

     ____________________________________________________________________

     Телефоны:  домашний ________________ служебный _____________________

     Замещаемая должность _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

   ______________________________

* Ставится в том числе на документе, выдаваемом лицу в подтверждение принятия настоящих сведений

Раздел 1. Сведения о доходах

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <*> (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

     ______________________________

<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках
и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Остаток на счете <2> (рублей)
1	2	3	4	5
---	----------------------	-------------	-------------	----------------

     -------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления настоящих сведений.

Раздел 3. Ценные бумаги

3.1. Акции

N п/п	Наименование и организационно - правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (рублей)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6

     -------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование акционерного общества.

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на первое января года, в котором представляются настоящие сведения. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления настоящих сведений.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала, указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются документы, являющиеся основанием участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

3.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость <2> (рублей)
1	2	3	4	5	6

     -------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 3.1.

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить, - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России по состоянию на дату представления настоящих сведений.

Раздел 4. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственно- сти <1>	Место нахождения (адрес) имущества	Общая площадь (кв.м)
1	Земельные участки <2>: 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

     -------------------------------

<1> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, представляющего настоящие сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

Раздел 5. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Иные транспортные средства, подлежащие регистрации: 1) 2)

     -------------------------------

<*> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, представляющего настоящие сведения.

Раздел 6. Обязательства

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества <1>	Вид и срок пользования <2>	Основание пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Собственник имущества
1	2	3	4	5	6	7

     -------------------------------

<1> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<2> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

<3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта, в том числе о регистрации права.

6.2. Объекты движимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества <1>	Вид и срок пользования <2>	Основание пользования <3>	Место регистрации (адрес)	Собственник имущества
1	2	3	4	5	6

     -------------------------------

<1> Указывается вид движимого имущества (автомобиль, мотоцикл и другие).

<2> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

<3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта, в том числе о регистрации права.

6.3. Прочие обязательства <*>

     -------------------------------

<*> Указываются срочные обязательства финансового характера, имеющиеся по состоянию на первое число месяца, в котором представляются настоящие сведения.

N п/п	Содержание обязатель- ства <1>	Кредитор (должник) <2>	Основание возникно- вения <3>	Сумма обязательства (рублей) <4>	Срок обяза- тельства	Условия обяза- тельства <5>	Должник (кредитор)
1	2	3	4	5	6	7	8

     -------------------------------

<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<2> Указываются вторая сторона обязательства (кредитор или должник), его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<3> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России по состоянию на дату представления настоящих сведений.

<5> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:

     "___" _____________  ____ года         _____________________________

                                                      (подпись)