Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2005 г., 10 октября 2006 г.

Выборы депутатов ________________________________________________________

                 (наименование органа государственной власти или

                  представительного органа муниципального образования)

                  "____" ________________ ________ года

       (___________________________________________________________

        (наименование списка кандидатов (областной/муниципальный))

    список кандидатов заверен ________________________________________

                               (наименование избирательной комиссии)

                   "____" ________________ ______года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________списка

                                        (наименование списка кандидатов)

кандидатов в депутаты ___________________________________________________

                     (наименование органа государственной  власти  или

                     представительного органа муниципального образования)

от __________________________________________

   (наименование избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи избирателем
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Подписной лист заверяю

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  год  рождения  (в  возрасте  18  лет   -

дополнительно  день   и   месяц   рождения),   адрес   места   жительства

(наименование субъекта РФ,  района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома и  квартиры),  место  работы  и  должность  (в  случае

отсутствия - род занятий),  серия  и  номер,  дата  выдачи  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

          _________                                   ________

          (подпись)                                    (дата)

Кандидат/уполномоченный представитель избирательного объединения:

___________________________         _________         ________

(фамилия,  имя,  отчество)          (подпись)          (дата)