Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к стандарту государственной услуги

"Регистрация залога машин, регистрируемых

управлением "Государственная инспекция

Тверской области по надзору за техническим

состоянием самоходных машин

и других видов техники"

В государственную инспекцию гостехнадзора

_________________________________________

от ______________________________________

(полное наименование юридического лица

_________________________________________

- собственника машины

_________________________________________

и его юридический адрес)

Заявление

     Прошу ______________________________________________________________

                       (излагается суть просьбы и основание)

     __________________________________________________________________

                     (указывается наименование машины, марка)

     на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Данные машины:

     Год выпуска _______

     Завод-изготовитель _________________________________________________

     Зав. N машины (рамы)__________ Двигатель N _________________________

     Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

     Коробка передач N _________ Паспорт машины: серия ____ N ___________

     Цвет _______________________

     Оформление доверяется провести _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

     ____________________________________________________________________

              наименование документа, удостоверяющего личность,

     ____________________________________________________________________

                      серия, номер, кем, когда выдан)

     Подпись руки которого _________________________________ удостоверяем

     Руководитель предприятия  ________________________ (фамилия)

     Главный бухгалтер ________________________ (фамилия)

     М.П.

     "__"_____________ 20__ г.

(оборотная сторона)

     Отметка   государственного   инженера-инспектора   гостехнадзора   о

принятом решении ________________________________________________________

     Выданы:

     1. Государственный регистрационный знак тип ____ N _____ серия ____

     2. Свидетельство о регистрации серия __________ N ________________

     3. Паспорт машины серия ___________ N __________________________

     4. Иные документы _____________________________________________

     Доверенное лицо ____________________________________ (подпись)

     "__"_____________ 20__ г.