Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к стандарту государственной услуги

"Предоставление ежемесячной денежной выплаты

на содержание детей в приемных семьях и оплата

труда приемных родителей"

                                      Начальнику территориального отдела

                                             социальной защиты населения

                                      ____________района Тверской области

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Паспорт: серия_______N_____________

                                      Кем и когда выдан__________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ИНН:_______________________________

                                      Страховое пенсионное свидетельство:

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                  Заявление

Прошу назначить денежные средства на содержание ребенка и оплату

труда в соответствии с договором о передаче ребенка (детей) на воспитание

в семью N_______ от "___"___________200_ года на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4

Прошу перечислять денежные средства на содержание ребенка(детей) и оплату труда на:

________________________________________________________________________.

(номер почтового отделения или номер счета и отделения кредитного

учреждения либо иной организации, с которыми территориальным отделом

социальной защиты населения заключены соответствующие договоры)

Обязуюсь известить не позднее чем в 10-дневный срок территориальный отдел социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров выплат или их прекращение.

"____"_______________200__г.           Подпись___________________________

Заявление принято:

"____"_______________200__г.           Подпись специалиста_______________