Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 11 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тверской области от 7 декабря 2017 г. N 411-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку выплаты и размерам
единовременных пособий в случаях
причинения тяжкого вреда здоровью
или гибели (смерти) народного дружинника
(с изменениями от 12 мая 2015 г., 7 декабря 2017 г.)

                                                           Директору

                             _______________________________________

                                                       (наименование

                             _______________________________________

                               государственного казенного учреждения

                             _______________________________________

                                                   Тверской области)

Заявление

    В соответствии с законом Тверской области от 01.10.2014 N 67-ЗО

 "О регулировании отдельных вопросов, связанных с участием граждан

в охране общественного порядка в Тверской области, и о признании

утратившими силу отдельных законов Тверской области и отдельных

положений законодательных актов Тверской области"

я, ________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт серия _____, N ___________, дата выдачи "__" ______________,

кем выдан__________________________________________________________,

прошу  выплатить  мне  единовременное  пособие  в  связи  с  гибелью

(смертью) __________________________________________________________

                      (Ф.И.О. народного дружинника)

в период исполнения им (ей) обязанностей народного дружинника.

    Выплату единовременного пособия прошу произвести

____________________________________________________________________

  (через кредитную организацию - наименование кредитной организации,

____________________________________________________________________

 номер лицевого счета, либо через организацию федеральной почтовой

                     связи по месту жительства)

    В соответствии  с Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"  с обработкой  (сбором,  хранением, уточнением,

использованием, обезличиванием)  моих персональных данных  (фамилия,

имя, отчество, адрес) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать

данное согласие письменным заявлением с любой даты.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._____________________________________

2._____________________________________

3._____________________________________

"_____" ___________20__г.   ________________   ____________________

                              (подпись)         (фамилия, инициалы)