Приложение 1. Заявление о перечислении на расчетный счет страховой организации бюджетных средств (части начисленной страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования)

Приложение 1
к Перечню документов для предоставления
из областного бюджета Тверской области
субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям
на возмещение части затрат на уплату
страховых премий, начисленных по договорам
сельскохозяйственного страхования
в области растениеводства

                               Заявление

                 о перечислении на расчетный счет

               страховой организации бюджетных средств

          (части начисленной страховой премии, начисленной

            по договору сельскохозяйственного страхования)

                  в размере __________ процентов

     Заявитель: _________________________________________________________

                        (наименование сельскохозяйственного

                                 товаропроизводителя)

_________________________________________________________________________

  (муниципального района / городского округа / муниципального округа)

     Прошу перечислить страховой взнос в размере ______________ процентов

начисленной   страховой   премии по   договору      сельскохозяйственного

страхования _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, реквизиты договора)

на счет страховой организации ___________________________________________

                                  (наименование страховой организации)

по следующим реквизитам:_________________________________________________

     Соответствие    требованиям   пункта  4  Порядка  предоставления  из

областного    бюджета   Тверской  области  субсидий  сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  возмещение  части  затрат  на  уплату страховых

премий,  начисленных  по  договорам  сельскохозяйственного  страхования в

области  растениеводства,  утвержденного Правительством Тверской области,

подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации и фиктивных документов предупрежден.

     Документы на ______ листах прилагаются.

     Руководитель организации /

     крестьянского (фермерского) хозяйства /

     индивидуальный предприниматель -

     сельскохозяйственный товаропроизводитель

     _____________ _______________

       (подпись)      (Ф. И. О.)

     М.П.                                     "___" ____________ 20 __ г.

    (при наличии)