Приложение 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих Тверской городской Думы, иных субъектов персональных данных

Приложение 9
к Постановлению председателя
Тверской городской Думы
от 3 июня 2021 г. N 15

                            Типовая форма

            согласия на обработку персональных данных

         муниципальных служащих Тверской городской Думы,

                   иных субъектов персональных данных

                                                 Тверская городская Дума

                                                 от ____________________,

                                                       (Ф.И.О.)

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый индекс ________________,

паспорт серия ___________ N ____________ выдан __________________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии  со   статьей   9   Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие Тверской городской Думе

(адрес:  170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 34) на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных по перечню согласно приложению к настоящему Согласию

в целях

________________________________________________________________________.

                        (указание цели обработки)

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие:

________________________________________________________________________.

     (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение

       (обновление, изменение), извлечение, использование, передача

         (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

                 блокирование, удаление, уничтожение)

     Срок, в течение которого действует согласие <*>: _________________.

     С порядком  отзыва   согласия   на   обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

     "___" ___________ 20__ г. ___________/_________________________/

                                (подпись)   (расшифровка подписи)

_______________________________

     <*>  Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме путем

направления  в Тверскую городскую Думу письменного сообщения об указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.