Приложение 9

Приложение 9
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.12.2020 N 686-пп

"Приложение
к Порядку
оказания поддержки
малоимущим гражданам
на установку приборов учета
в Тверской области

     ____________________________________________________________________

    (наименование государственного казенного учреждения Тверской области -

                    центра социальной поддержки населения)

                                    Заявление

     о выплате компенсации затрат на приобретение и монтаж приборов учета

     От _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1.        Адрес         места         жительства,         контактный

телефон:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

     наименование  документа ________________ серия _______ номер _______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     номер СНИЛС (при наличии)___________________________________________

     3. Сведения о представителе заявителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя): ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование  документа ________________ серия _______ номер _______

     кем выдан ___________________________ дата выдачи __________________

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                      (наименование документа, дата выдачи)

     6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных  с  заявителем  по

месту его жительства:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол

Реквизи