Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Передача в собственность граждан жилых помещений в порядке приватизации"

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению Администрацией
Вышневолоцкого городского округа
муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
жилых помещений в порядке приватизации"

                             Форма заявления

                на предоставление муниципальной услуги

               "Передача в собственность граждан жилых 

                    помещений в порядке приватизации"

                                   Главе Вышневолоцкого городского округа

                                   Тверской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                           основной квартиросъемщик

                                   ______________________________________

                                   зарегистрирован ______________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт серия __________ N ___________

                                   выдан ________________________________

                                                    (кем, когда)

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ___________________

                               Заявление

     На  основании  Закона Российской Федерации "О приватизации жилищного

фонда  в  Российской  Федерации"  от  04.07.1991  N 1541-1 прошу (просим)

передать в ______________________________________________________________

                    индивидуальную, долевую собственность

занимаемую мной (нами) квартиру, дом, комнату(ы), долю в коммунальной

квартире состоящую из ___________________________________________________

                                     количество комнат

общей площадью ____________ кв. м. жилой площадью _______________ кв. м.,

расположенную по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. всех членов семьи (семей), в том числе временно отсутствующих, но имеющих право на жилье	Дата рождения	С какого времени постоянно проживают по данному адресу	Доля	Подписи членов семьи, дающих согласие на приватизацию квартиры

     Не  возражаю  (ем) против получения (сообщения) сведений, содержащих

персональные  данные (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, сведения

о  месте  жительства)  для обработки персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

     "_____"______________20____г.

                дата

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     Прием документов:

     Подписи верны и личности удостоверены по документам

_________________________________________________________________________

             должность, Ф.И.О. ответственного лица подпись

     Регистрационный номер: __________________

     Дата приема: __________________