Приложение 3. Заявление на пенсию за выслугу лет

Приложение 3
к Положению
о порядке назначения и
выплаты пенсии за выслугу лет
к страховой пенсии по старости
(инвалидности) лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
муниципального образования
Вышневолоцкий городской округ
Тверской области

                            Руководителю ________________________________

                                           (наименование органа местного

                            _____________________________________________

                                            самоуправления Вышневолоцкого

                                                   городского округа

                            _____________________________________________

                                               Тверской области)

                            от __________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                            ____________________________________________,

                             (указывается должность муниципальной службы,

                                             замещаемая

                             ____________________________________________

                                            на          дату

                                 увольнения либо достижения возраста

                            ____________________________________________,

                            дающего право на назначение страховой пенсии)

                             зарегистрированного по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                            телефон ____________________________________,

                             паспорт ____________________________________

                                        (серия, номер, кем когда выдан)

                                   Заявление

     Руководствуясь  Федеральным  законом  от  15.12.2001     N 166-ФЗ "О

государственном пенсионном обеспечении в Российской  Федерации",  статьей

24 Федерального закона от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О  муниципальной   службе в

Российской Федерации", статьей 8.2 закона Тверской области от  09.11.2007

N 121-ЗО "О  регулировании  отдельных  вопросов  муниципальной   службы в

Тверской области" и Положением о порядке назначения и выплаты  пенсии  за

выслугу  лет  к  страховой  пенсии  по  старости    (инвалидности) лицам,

замещавшим  должности  муниципальной  службы  муниципального  образования

Вышневолоцкий городской  округ  Тверской  области,  прошу   назначить мне

пенсию     за     выслугу     лет     к     страховой      пенсии      по

________________________________________________________________________.

                                          (вид пенсии)

     Страховую   пенсию   по   старости    (инвалидности)    получаю    в

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Пенсионного  фонда     Российской

                            Федерации по Тверской области)

     При  поступлении  вновь   на   государственную   службу   Российской

Федерации, при замещении государственной должности Российской  Федерации,

государственной должности  Тверской  области,  государственной  должности

иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности,  замещаемой

на  постоянной  основе,  должности  муниципальной  службы,  а   также при

поступлении на работу в межгосударственные (межправительственные) органы,

созданные с участием Российской  Федерации,  обязуюсь  в  5-дневный  срок

сообщить    об    этом     в_____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

     Обязуюсь представлять в ____________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

     ____________________________________________________________________

     сведения о размере страховой пенсии при  всех  случаях   изменения в

течение 30 дней с момента произошедших изменений.

     В случае выбытия за  пределы  Вышневолоцкого  городского   округа на

постоянное     место     жительства     обязуюсь      представлять      в

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

     сведения о размере страховой пенсии при всех случаях изменения.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________

     ____________________________________________________________________

 (указываются наименование и реквизиты кредитного учреждения по

                             выбору заявителя и номер

     ____________________________________________________________________

              лицевого  счета  заявителя,  на   который   следует

                направлять сумму начисленной пенсии за выслугу лет)

      "____" ___________ 20____ года ____________________

                                      (подпись заявителя)

     Дата регистрации

     "____" ___________ 20____ года