Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о порядке реализации
правотворческой инициативы граждан
в городе Твери

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  являемся  членами инициативной группы для

реализации  правотворческой  инициативы граждан  по принятию (изданию)

органом местного самоуправления города Твери

_____________________________________________________________________,

должностным лицом местного самоуправления города Твери

______________________________________________________________________

следующего муниципального правового акта: ____________________________

_____________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, осуществляющее сбор подписей

______________________________________________________________________

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения,

______________________________________________________________________

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

______________________________________________________________________

гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

______________________________________________________________________

документ, заменяющий паспорт гражданина, адрес места жительства,

______________________________________________________________________

подпись и дата внесения)