Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на право осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение 2

к приказу Министерства

Тверской области по обеспечению

контрольных функций

от 16 февраля 2012 г. N 2-нп

Министру Правительства

Тверской области,

руководителю Министерства

Тверской области

по обеспечению контрольных функций

___________________________

Заявление
о переоформлении лицензии на право осуществления
заготовки, хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель
		(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Место нахождения организации/жительства индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
		(для индивидуального предпринимателя)
Свидетельство о государственной регистрации
		(серия)	N	(дата выдачи)
ОГРН
ИНН
ЕГРЮЛ/ЕГРИП
	(с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Телефон: ___________ Адрес электронной почты: _________________(если имеется)

просит переоформить лицензию на осуществление заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов; виды работ - заготовка, хранение, переработка и реализация лома ________________ металлов.

Основание переоформления лицензии:

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю. С условиями и требованиями лицензирования, а также правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

(должность уполномоченного лица)	(Ф.И.О. уполномоченного лица)	(подпись уполномоченного лица)

М.П. " ______ "________________ 20___ г.

К заявлению прилагаются документы на __________ листах согласно описи (копия возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).