Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Тверской области от 5 июля 2012 г. N 51-ЗО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Избирательному кодексу Тверской области

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2005 г., 10 октября 2006 г.,
6 октября 2011 г.

Выборы _________________________________________________

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) *

"

"

года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ______________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина			, родившегося		, работающего
	(гражданство)	(фамилия, имя, отчество)		(дата рождения)

	, проживающего		.
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

* Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.