Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной
Думы" от 22 апреля 1997 г. N 92-03

Подписной лист

       Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   кандидата    в

депутаты Новгородской областной Думы по избирательному округу N ________,

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "_____" _______________ 19____г.

________________________________________________________________________,

                     (должность, занятие кандидата)

проживающего ___________________________________________________________,

                         (место жительства: город, район)

от избирательного объединения

(избирательного блока) "_______________________________________________",

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и ме- сяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заме- няющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

       Подписной лист удостоверяю _______________________________________

                                    (ф.и.о., серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

   заменяющего его документа, адрес, подпись лица собиравшего подписи)

       Представитель избирательного  объединения  (избирательного  блока)

или кандидат в депутаты _________________________________________________

                               (ф.и.о., серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

 заменяющего его документа, адрес, подпись представителя или кандидата)

       Дата окончания сбора подписей ___________________________________.