Приложение 3. Заявка

Приложение 3

                            Административный отдел

                          Администрации г.Новгорода

                                 Заявка

Заказчик_________________________________________________________________

                 (фамилия и инициалы руководителя,

_________________________________________________________________________

                  должность, название предприятия)

Адрес ______________________________________, код и р/счет_______________

в ____________  банке, телефон N __________, почтовый индекс ____________

Подрядчик _______________________________________________________________

                    (фамилия и инициалы руководителя,

_________________________________________________________________________

                    должность, название предприятия)

Адрес _____________________________________, код и р/счет _______________

в _____________  банке, телефон N _________, почтовый индекс ____________

просят выдать разрешение на вскрытие улицы ______________________________

_________________________________________________________________________

от _______________________ до ____________________________ протяженностью

____________м, шириной траншеи _______________м,

В том числе: проезжая часть_________м, тротуар_________м, газон________м,

грунт_________м, для (цель работы) ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Работы будут  выполнены в срок с ______________ по _______________

с  полным  восстановлением в эти же сроки покрытий на полную ширину дорог

и тротуаров, зеленых насаждений и других элементов благоустройства.

       Подтверждаем,   что   данный   объект  обеспечен  финансированием,

материалами, механизмами, автотранспортом, рабочей силой, типовыми щитами

ограждений,  пешеходными  мостиками,  дорожными  знаками,  информационным

щитом. Восстановление дорожных покрытий  и  зеленых насаждений произведет

_________________________________________________________________________

               (наименование организации и основание)

_________________________________________________________________________

                  (договор, распоряжение, письмо)

     После восстановления дороги,  тротуары,  газоны  и  другие  элементы

благоустройства будут сданы МП ЖКХ и АО "Трест зеленого хозяйства".

     В случае несвоевременного продления сроков обязуемся  оплачивать  по

тарифам как самовольное вскрытие.

     При производстве работ  с  грубыми  нарушениями  правил:  отсутствие

ограждений, отсутствие переходных мостиков через траншеи,  антисанитарное

содержание  территории  и  другие  нарушения  обязуемся  оплачивать   1,0

минимальный размер заработной платы в сутки до устранения нарушений.

     Ответственным       за       производство        работ      назначен

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, телефон)

_________________________________________________________________________

     Я,   ______________________________________________________________,

обязуюсь    соблюдать    Правила   производства   работ   по   прокладке,

переустройству и ремонту инженерных подземных коммуникаций и сооружений в

г.Новгороде,  утвержденных Администрацией г.Новгорода, сроки производства

работ,  указанные  в  разрешении  и  условия,  данные  при согласовании с

другими организациями.

     Подпись ответственного за производство работ: ______________________

                                           "_____"_______________199___г.

     Разрешение                  доверяем                   получить

_________________________________________________________________________

                          (фамилия и инициалы,

_________________________________________________________________________

                         должность, место работы)

     Приложения:  1. Ситуационный план.

                  2. Проект производства работ с полным восстановлением

                     благоустройства.

                  3. Проект (схема) организации дорожного движения.

     М.П.         Заказчик ______________________________________________

                               (должность, фамилия и инициалы)

(подпись)

     М.П.         Подрядчик _____________________________________________

                               (должность, фамилия и инициалы)

(подпись)