Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Великого Новгорода
от 6 ноября 2015 г. N 4685

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

                                УТВЕРЖДАЮ

                                _________________________________________

                                  (должность руководителя, наименование

                                _________________________________________

                                         организации-застройщика)

                                _______________   _______________________

                                  (подпись)      (расшифровка  подписи)

                                             МП

                                "______" _______________20 ____г.

                               А К Т

    о соответствии параметров построенного, реконструированного объекта

      капитального строительства проектной документации, в том числе

    требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности

            объекта капитального строительства приборами учета

                  используемых энергетических ресурсов

1. Руководствуясь   статьей  39 Федерального закона от 30 декабря 2009 г.

N 384-ФЗ "Технический   регламент   о безопасности зданий и  сооружений",

подтверждаем,  что   параметры   построенного/реконструированного (нужное

подчеркнуть) объекта капитального строительства _________________________

                                       (наименование объекта капитального

_________________________________________________________________________

      строительства в соответствии с разрешением на строительство

                    и проектной документацией)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                 (строительный адрес или адрес согласно адресной справке)

________________________________________________________________________,

                соответствуют проектной документации.

     2. Проектная документация на строительство объекта разработана _____

+________________________________________________________________________

            (наименование проектной организации, юридический

                  и почтовый адреса, ФИО руководителя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

(наименование ___________________________________________________________

               документа и уполномоченной организации, выдавшей документ)

от "___" _______________ 20 ____ г. N _______________.

     3. Положительное заключение экспертизы  (государственной экспертизы)

проектной документации от "____" _____________г. N__________ подготовлено

________________________________________________________________________.

               (наименование аккредитованной организации)

     4. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ    _________________;

окончание работ _________________.

     5. Для определения  соответствия  объекта предъявлена исполнительная

документация в соответствии с приказом Ростехнадзора от 26.12.2006 N 1128

"Об  утверждении  и  введении  в  действие Требований к составу и порядку

ведения  исполнительной  документации  при  строительстве, реконструкции,

капитальном  ремонте  объектов  капитального  строительства и требований,

предъявляемых  к  актам освидетельствования работ, конструкций,  участков

сетей  инженерно-технического обеспечения" (РД-11-02-2006), перечисленная

в приложении  N ______ к настоящему акту.

     6. Предъявленный   к   приемке в эксплуатацию объект имеет следующие

основные показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически (по данным инвентаризации)
Строительный объем, всего	куб. м
в т.ч. наземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук

Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически (по данным инвентаризации)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты
Эскалаторы
Инвалидные подъемники
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели

Объекты производственного назначения:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически (по данным инвентаризации)
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты
Эскалаторы
Инвалидные подъемники
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели

Объекты жилищного строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически (по данным инвентаризации)
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	этаж
в том числе подземных
Количество секций	секция
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели

Линейные объекты

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически (по данным инвентаризации)
1	2	3	4
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электро-передачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели

     7.  На  объекте  установлено предусмотренное проектом оборудование в

количестве  согласно  актам о его приемке после индивидуального испытания

и    комплексного   опробования.  Перечень  указанных  актов  приведен  в

приложении N ______ к настоящему акту.

     8.    Внешние    наружные    коммуникации    холодного   и  горячего

водоснабжения,        канализации,      теплоснабжения,    газоснабжения,

энергоснабжения  и  связи  обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и

приняты городскими эксплуатирующими организациями.

     9.  Работы  по  озеленению,  устройству верхнего покрытия подъездных

дорог  к зданию, тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок,

а  также  отделки  элементов  фасадов  зданий  должны быть выполнены (при

переносе сроков выполнения работ):

Наименование работы	Единица измерения	Объем работы	Срок выполнения

     10.    Требования    энергетической    эффективности   и  требования

оснащенности    объектов    капитального  строительства  приборами  учета

используемых    энергетических    ресурсов,    предусмотренные  проектом,

выполнены.

     Объект   имеет  следующие  показатели  энергетической  эффективности

(обязательно для заполнения):

Наименование показателя	Единица измерения	Нормативные значения показателей по проекту	Фактические значения показателей по замерам
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

     11. Дополнительные условия: _______________________________________.

Лицо, осуществляющее строительство:

_____________________________________  ____________ ____________________

   (должность руководителя,               (подпись) (расшифровка подписи)

   наименование организации)

   МП

"_____" ________________ 20____г.

     Застройщик (или   технический   заказчик   в  случае   осуществления

строительства, реконструкции на основании договора):

_____________________________________  ____________ ____________________

   (должность руководителя,               (подпись) (расшифровка подписи)

   наименование организации)

   МП

"_____" ________________ 20____г.

     Лицо,  осуществляющее  строительный контроль (в случае осуществления

строительного контроля на основании договора):

_____________________________________  ____________ ____________________

   (должность руководителя,               (подпись) (расшифровка подписи)

   наименование организации)

   МП

"_____" ________________ 20____г.

     Иные  лица,  участвующие  в  подтверждении  соответствия  параметров

объекта проектной документации:

_____________________________________  ____________ ____________________

   (должность руководителя,               (подпись) (расшифровка подписи)

   наименование организации)

_____________________________________  ____________ ____________________

   (должность руководителя,               (подпись) (расшифровка подписи)

   наименование организации)