Приложение 2. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 11 июля 2012 г. N 103-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной
Думы"

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

10 июня 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г., 11 июля 2012 г.

Выборы депутатов Новгородской областной Думы1

"___" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по ______________________________________________________________,

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ____________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего _____________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,