Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к областному закону "О дополнительных
мерах социальной поддержки поэтов
и писателей Новгородской области
в 2014 - 2016 годах"

В _______________________________________________________________________

          (указывается наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________________________________

                            (ФИО кандидата)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ___________

_________________________________________________________________________

    (страховой номер индивидуального лицевого счета, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Паспорт серия________ N _____________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

                                Заявление.

     Прошу назначить мне ежегодную единовременную денежную выплату поэтам

и  писателям  Новгородской  области  в  соответствии  с областным законом

"О  дополнительных   мерах   социальной   поддержки  поэтов  и  писателей

Новгородской области в 2014 - 2016 годах".

Средства перечислить на расчетный счет N ________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_____________________   __________________________

 (подпись кандидата)        (инициалы, фамилия)

"______" ___________ 20__ год

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

требованиями     Федерального     закона    от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_____________________    _______________________

       (дата)              (подпись кандидата)