Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к областному закону "О выборах Глав муниципальных
образований (Глав местного самоуправления)"
от 23.07.99 N 85-03

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (блоком) ___________________________________________________

кандидатом на должность Главы ___________________________________________

                                наименование муниципального образования

_________________________________________________________________________

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                                 (ф.и.о.)

дата рождения __________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий) ________________________

________________________________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

наличие  неснятой или непогашенной судимости (с указанием номера и наиме-

нования статьи УК Российской Федерации) ________________________________,

наличие гражданства иностранного государства ___________________________,

являющегося членом ______________________________________________________

                          (указать принадлежность к соответствующему

_________________________________________________________________________

             избирательному объединению, избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- день и месяц рож- дения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, место жительства

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или замен. его докум. лица, собиравшего подписи)

___________________________

     (подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства,  серия  и  номер паспорта или

_________________________________________________________________________

 замен. его докум. уполномоч. представителя избират. объединения (блока)

___________________________

     (подпись и дата)