Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к областному закону "О выборах Глав муниципальных
образований (Глав местного самоуправления)"
от 23 июля 1999 г. N 85-03

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение   избирателями

(избирателем) кандидатом на должность Главы _____________________________

                                                 указать наименование

_________________________________________________________________________

                          муниципального образования

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                                 (ф.и.о.)

дата рождения __________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий) ________________________

________________________________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

наличие  неснятой или непогашенной судимости (с указанием номера и наиме-

нования статьи УК Российской Федерации) ________________________________,

наличие гражданства иностранного государства ___________________________,

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- день и месяц рож- дения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, место жительства

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или замен. его докум. лица, собиравшего подписи)

___________________________

     (подпись и дата)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                  или заменяющего его документа кандидата)

___________________________

     (подпись и дата)