Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего и последующих детей

Приложение 1
к областному закону "О ежемесячных денежных
выплатах семьям при рождении (усыновлении)
третьего и последующих детей, проживающим
на территории Новгородской области"

В_______________________________________________

(наименование областного государственного учреждения,

осуществляющего полномочия по предоставлению

социальных выплат)

от______________________________________________

дата рождения __________________________________,

проживающей(его) по адресу: ______________________

________________________________________________

(указывается место жительства в соответствии с регистрацией)

ул., д., кор., кв.___________________________________

населенный пункт, район, индекс____________________

________________________________________________

паспортные данные_______________________________

________________________________________________

контактный телефон_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении
(усыновлении) третьего и последующих детей

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего и последующих детей в соответствии с областным законом от ____________ N_____ "О ежемесячных денежных выплатах семьям при рождении (усыновлении) третьего и последующих детей, проживающим на территории Новгородской области" на ребенка (детей):

N . п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. С обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего и последующих детей, ознакомлен(а) и обязуюсь в месячный срок сообщить об этом.

Выплату прошу производить через кредитное учреждение, почтовое отделение (ненужное зачеркнуть). Реквизиты для выплаты _________________________________

____________________________________________________________________ .

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись заявителя_________________ Дата "_____"__________20____г.

Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление________________________

Дата принятия заявления "_______"__________20_____г.

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка в получении заявления и документов

Заявление __________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего и последующих детей, принято

____________________________________________________________________

(дата принятия заявления, наименование органа, принявшего заявление)

Одновременно с заявлением были представлены следующие документы:

Наименование документа	Количество экземпляров/листов
1. Копия документа, удостоверяющего личность
2. Копии свидетельств о рождении детей
3. Справка с места жительства (места пребывания)
4. Документы о доходах
5.
6.
7.

Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление______________________