Приложение. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 15 августа 2011 г. N 1033-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к областному закону
"О местном референдуме в
Новгородской области"

Подписной лист референдума

С изменениями и дополнениями от:

6 ноября 2009 г., 1 июля, 3 декабря 2010 г., 15 августа 2011 г.

____________________________________

(наименование муниципального образования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): _____________________________________________________

(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению местного референдума, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

__________________________________________________________________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

1 Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.