Приложение 4. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 4
к Правилам учета граждан,
нуждающихся в улучшении
жилищных условий, и
предоставления жилых
помещений в Новгородской
области

ГАРАНТ:

См. текст формы в редакторе MS-Word

Акт
проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт__________________________________"_____"________20____г.

                    (город, село, поселок и др.)

Комиссия в составе:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр.__________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N_______корпус N _______   кв. N ______ул.___________

и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение в доме________________________________

                                         (органа местного самоуправления,

_________________________________________________________________________

             ведомства, ЖСК, на праве личной собственности)

состоит из___________комнат жилой площадью_____________________кв.метров.

Размер каждой комнаты_________________________________кв. метров.

     Комнаты_______________________на_______этаже  в_____этажном доме.

           (изолированные, смежные)

     Дом_________________________________________________________________

           (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты________________________________. Квартира_______________________.

       (сухие, сырые, светлые, темные)          (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения):_________________________

                                                (водопровод, канализация,

_________________________________________________________________________

   горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

     3._____________________________________наниматель жилого  помещения,

          (фамилия, имя, отчество)

член     жилищно-строительного   кооператива,  собственник  дома  (нужное

подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рожд.	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Место работы, должность
---	----------------	-------	------------	-------------	---------------

     5. Дополнительные данные о семье заявителя _________________________

_________________________________________________________________________

 (семья инвалидов Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                  пенсионера, многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  Подписи членов комиссии________________

                                                         ________________

                                                         ________________

Начальник жилищно-эксплуатационной

организации                                              ________________

М.П.

Подпись заявителя                                        ________________