Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с награждением медалью ордена "Родительская слава" или орденом "Родительская слава"

Приложение
к областному закону
"О дополнительных мерах социальной
поддержки лиц, награжденных медалью ордена
"Родительская слава" или орденом
"Родительская слава"

В____________________________________________

от___________________________________________

дата рождения ________________________________,

проживающей(его) по адресу (указывается место

жительства в соответствии с регистрацией):

ул., д., корп., кв. _______________________________

населенный пункт, район, индекс __________________

________________________________________________

паспортные данные _____________________________

контактный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с награждением
медалью ордена "Родительская слава" или орденом "Родительская слава"

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в размере ________________ рублей, в связи с награждением нашей семьи (меня) медалью ордена (орденом) "Родительская слава" (ненужное зачеркнуть).

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю. С основаниями для отказа в единовременной денежной выплаты ознакомлен(а).

Выплату прошу производить через кредитное учреждение.

Реквизиты для выплаты _______________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Подпись заявителя_____________________ Дата "_____"__________20____г.

Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление_______________________

Дата принятия заявления "_____"_____________________20_____г.

М. П.

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка в получении заявления и документов

Заявление __________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, представившего заявление)

о назначении единовременной денежной выплаты в связи с награждением медалью ордена "Родительская слава" или орденом "Родительская слава"

принято_____________________________________________________________

(дата принятия заявления, наименование органа, принявшего заявление)

Одновременно с заявлением были представлены следующие документы:

Наименование документа	Количество экземпляров/листов
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2. Копия удостоверения о награждении медалью ордена "Родительская слава" или орденом "Родительская слава" (ненужное зачеркнуть)
3. Справка с места жительства заявителя
4. Согласие от второго родителя (усыновителя) на получение единовременной денежной выплаты заявителем
5. Иное:

Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление________________________