Приложение N 3. Список граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате

Приложение N 3
к Положению о порядке выделения и расходования средств
резервного фонда Администрации города на предупреждение
и ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций и отчет-
ности по их использованию

                                                        Утверждаю

                                                   Мэр Великого Новгорода

                                              ___________________________

                                                     (подпись, ФИО)

                                               "_____"___________ 200__г.

Список
граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в
результате

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

_________________________________________________________________________ _______

(вид чрезвычайной ситуации)

Великий Новгород "_____"_______________200___г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Адрес места жительства	Документ, удостоверя ющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. руб.)			Требуемая помощь из резервного фонда Правительства Российской Федерации (тыс. руб.)
				из местного бюджета	из бюджета субъекта Российской Федерации	страховые возмещени я
1	2	3	4	5	6	7	8
----	-----------------	------------	-----------	---------	------------	----------	---------------------

Председатель комиссии Администрации               Начальник управления по делам      Начальник отдела паспортно-визовой службы

города по чрезвычайным ситуациям                  ГО и ЧС Великого Новгорода         УВД Великого Новгорода

__________________________                        ____________________________       _________________________________

     (подпись, ФИО)                                     (подпись, ФИО)                   (подпись, ФИО)

     МП                                                МП                                 МП