Приложение N 4. Основные сведения

Приложение N 4
к Положению о порядке выделения и расходования средств
резервного фонда Администрации города на предупреждение
и ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций и отчет-
ности по их использованию

Основные сведения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

о повреждении (разрушении)____________________________________________________________________

                           (вид объекта: производственное здание и сооружение, объект социальной сферы,

                           жилищно-коммунального хозяйства, мост, дорога)

и материальном ущербе от

______________________________________________________________________________________________

                           (вид чрезвычайной ситуации)

N п/п	Наименование поврежденного объекта, его принадлежность, адрес (улицы в алфавитном порядке, номера домов, по возарста- нию	Степень повреж- дения (разру- шеня)	Краткая характери- стика поврежде- ний	Согласно данным бухгалтерского учета год балансов амортизация возведе ая стои- по состоя- ния мость нию на ____200_г 01.01.200_г (тыс. (тыс. руб.) руб.)	Остаточная стоимость по состоянию на ___200_г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс.руб.)
1 ---	2 ---------------	3 -------	4 -----------	5 6 7 ------------------------------	8 ------------	9 ----------	10 -------------

Примечание: слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери; средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы, в стенах имеются трещины; сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия (балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться)

Руководитель предприятия,

на балансе которого находятся объекты    _________________________  _______________    _____________________

МП                                        (подпись)                   (дата)                   (ФИО)

Руководитель МУ "Бюро технической

инвентаризации"                          _________________________  ________________   _____________________

МП                                         (подпись)                   (дата)                  (ФИО)

Руководитель страхового органа           _________________________  _______________    _____________________

МП                                         (подпись)                   (дата)                  (ФИО)