Приложение. Подписной лист

Приложение
к областному закону "О местном референдуме"
от 17 июня 2003 г. N 166-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

5 января 2004 г.

_________________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования, где проводится

              сбор подписей участников местного референтна)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

"________________________________________________________________________

______________________________________________________________________",

зарегистрированную_______________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационноесвидетельство)

Регистрационное свидетельство N ______________ дата выдачи___________.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

_________________________________________________________________________

     день и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

_________________________________________________________________________

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

подписи)

____________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по  проведению  местного

референдума______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

____________________

(подпись и дата)