Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новгородской области от 5 января 2004 г. N 228-ОЗ приложение настоящего Закона изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к областному закону "О референдуме
Новгородской области" от
30 июня 2003 г. г. N 169-03

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

5 января 2004 г.

_________________________________________________________________________

     (где проводится сбор подписей участников областного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения областного референдума с вопросом (вопросами)

"________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

зарегистрированную_______________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____________ дата выдачи ___________.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

_________________________________________________________________________

     день и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

_________________________________________________________________________

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

                                 подписи)

______________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению областного

референдума _____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________

(подпись и дата)