Приложение N 2

Приложение N 2
к Положению о порядке
производства работ по прокладке,
реконструкции и ремонту
инженерных подземных
коммуникаций и сооружений
в Великом Новгороде

                                Заявка

                   на производство земляных работ

Великий Новгород                    от "____" _____________ 20 _____ года

     Заказчик:

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации,

_________________________________________________________________________

              ФИО руководителя организации, номер телефона)

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подрядчик: ______________________________________________________________

                    (наименование организации, ФИО руководителя)

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

банковские реквизиты: ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

просят выдать разрешение на производство земляных работ на участке

_________________________________ от ул. ________________________________

______________________________________________________________________ до

ул. ____________________________________________________________________,

протяженностью ______________ м, шириной траншеи (котлована) _________ м,

в т. ч.: проезжая часть ______ м, тротуар _________ м, газон _________ м,

грунт _______ м, для ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (цель работы)

_______________________________________________________________________

     Земляные  работы  будут  выполнены в срок с "__" ______ 20__ года по

"__"  _________  20__  года  с  полным  восстановлением  в  эти  же сроки

нарушенного  благоустройства (полное восстановление проезжей части дорог,

тротуаров,        придомовых       территорий    с    усовершенствованным

(асфальтобетонным,  плиточным)  покрытием,  объектов  озеленения и других

объектов благоустройства).

     Подтверждаем,  что  производство  земляных  работ  на данном объекте

обеспечено  финансированием,  материалами, механизмами, автотранспортом и

рабочей    силой,  типовыми  щитами  ограждений,  пешеходными  мостиками,

дорожными знаками, информационным щитом.

     По  окончании  работ  по  восстановлению нарушенного благоустройства

объекты благоустройства будут сданы комиссии уполномоченной организации.

     В  случае  несвоевременного  продления  сроков  производства  работ,

установленных  разрешением,  обязуемся  оплачивать  выполнение  работ  по

тарифам, установленным за самовольное производство работ.

     Ответственным за производство работ назначен _______________________

                                                     (ФИО и должность

_________________________________________________________________________

                    ответственного лица, номер телефон)

     Я, _______________________________________________________, обязуюсь

                      (ФИО ответственного лица)

     соблюдать  Положение  о  порядке  производства  работ  по прокладке,

реконструкции  и ремонту инженерных подземных коммуникаций и сооружений в

Великом  Новгороде,  утверждённое  решением  городской Думы от 28.01.2000

N 842,    сроки  производства  работ,  установленные  разрешением,  сроки

производства  работ  и  условия  (предписания), выданные соответствующими

организациями (службами) при согласовании производства работ.

"__" _________ 20__ года ________________________________________________

                     (подпись лица, ответственного за производство работ)

     Разрешение на производство работ доверяем получить _________________

_________________________________________________________________________

                     (ФИО, должность, место работы)

Приложение:

            1. Ситуационный план.

            2. Проект производства работ с полным восстановлением

            благоустройства.

            3. Проект (схема) организации дорожного движения.

           ЗАКАЗЧИК                                  ПОДРЯДЧИК

_____________________________              ______________________________

      (должность, ФИО)                            (должность, ФИО)

МП __________________________              МП ___________________________

           (подпись)                                  (подпись)