Приложение. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности государственной гражданской службы Новгородской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о представлении гражданами
при поступлении на государственную
гражданскую службу Новгородской области
и государственными гражданскими
служащими, замещающими должности
государственной гражданской службы
Новгородской области, сведений о
доходах и принадлежащем на праве
собственности имуществе, являющихся
объектами налогообложения, и об
обязательствах имущественного характера

Отметка о принятии на рассмотрение в орган государственной власти области, иной государственный орган области

                                            В____________________________

                                               (указывается наименование

                                            _____________________________

                                              представителя нанимателя)

                                            _____________________________

                                 Справка

       о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением

       государственной должности государственной гражданской службы

                           Новгородской области

Справку заполнил _______________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

проживающий по адресу:___________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

_________________________________________________________________________

Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________

                                                 (вид документа)

серия ____________ номер____________ ____________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________ Место рождения ______________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: домашний ___________________ служебный ________________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Раздел 1. Заявление лица

     Я соблюдаю ограничения, установленные  законодательством  Российской

Федерации о государственной гражданской службе.

                                            _____________________________

                                                       (подпись)

          Раздел 2. Сведения о доходах и принадлежащем на праве

      собственности имуществе, являющихся объектами налогообложения,

               и об обязательствах имущественного характера

     Сведения поданы о доходах и  принадлежащем  на  праве  собственности

имуществе, являющихся  объектами  налогообложения,  и  об  обязательствах

имущественного характера_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "_____" января 20___г. (отчетная дата).

2.1. Сведения о доходах

     Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный  период  с  "___"

января 20__ г. по "___" декабря 20 __ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода1 (тыс.руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

1 - Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

2.2. Денежные средства, находящиеся
на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6
-----	------------------	--------	--------	------	-----------

1 - Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2 - Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.3. Сведения об имуществе

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода

2.3.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наи- менование имущества	Основание приобретения 1	Вид соб- ственности 2	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.	Земельные участки:3 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     Итого  суммарная  декларированная  стоимость  недвижимого  имущества

(тыс.руб.) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1 - Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2 - Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.

3 - Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.3.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения 1	Вид собственности 2	Место регистрации
1	2	3	4	5
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

1 - Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2 - Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.

2.4. Ценные бумаги
2.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (тыс.руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6

2.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги5	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс.руб.)	Общее количест во	Общая стои- мость6 (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

1 - Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2 - Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3 - Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4 - Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5 - Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

6 - Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подразделу 2.4 "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс.руб.), ____________________________________________________________.

2.5. Обязательства имущественного характера
2.5.1. Объекты недвижимого имущества, находящегося в пользовании

N п/п	Вид имущества 1	Собственник имущества	Вид и срок пользования 2	Основание пользования 3	Место нахожде ния (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6	7

2.5.2. Прочие обязательства

N п/п	Содержание обязательства 5	Кредитор (должник) 6	Основание возникнов ения 7	Сумма обязател ьства 8 (тыс.руб.)	Срок обязател ьства	Условия обязате льства 9
1	2	3	4	5	6	7

1 - Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

2 - Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

3 - Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4 - Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую стократный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

5 - Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

6 - Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

7 - Указываются основания возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

8 - Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

9 - Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

"___"_________________20_____г. _________________________________________

                                 (подпись лица, представившего справку)

"___"_________________20_____г. _________________________________________

                                    (подпись лица, принявшего справку)