Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение 1
к областному закону
"О дополнительных мерах социальной
поддержки заслуженных деятелей культуры
и искусства Новгородской области
в 2014 - 2016 годах"

      В _________________________________________________________________

                (указывается наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования____________

_________________________________________________________________________

  (страховой номер индивидуального лицевого счета, дата регистрации)

ИНН______________________________________________________________________

Паспорт серия_______ N _____________ выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

                                   Заявление.

     Прошу  назначить  мне денежную выплату заслуженным деятелям культуры

и  искусства  Новгородской  области в соответствии с областным законом "О

дополнительных  мерах  социальной поддержки заслуженных деятелей культуры

и искусства Новгородской области в 2014 - 2016 годах".

     Средства перечислить на расчетный счет N ___________________________

__________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)

     К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

        __________________                        ___________________

       (подпись кандидата)                        (инициалы, фамилия)

"______" ______________ 20____ год

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

требованиями  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

        _________________                        _____________________

             (дата)                                (подпись кандидата)