Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к областному закону "О выборах депутатов
представительных органов местного
самоуправления в Новгородской области"
от 30 июня 2003 N170-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся,поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты пред-

ставительного органа местного самоуправления по избирательному округу N__

_________________________________________________________________________

(указать наименование представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации ____________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.),

дата рождения ___________________________________________________________

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

место жительства ________________________________________________________

наличие  неснятой  или  непогашенной  судимости  (с  указанием   номера и

наименования статьи  УК  Российской Федерации)___________________________

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

_________________________________________________________________________

N    Фамилия,       Год рождения    Адрес места   Серия и номер Подпись и

п/п  имя, отчество  (в возрасте     жительства,   паспорта или  дата ее

      18 лет-день и   указанный в   заменяющего   внесения

      месяц рожде-    паспорте или  его документа

      ния)            заменяющем его

        документе

_________________________________________________________________________

1.

2.

-------------------------------------------------------------------------

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                            (фамилия,  имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

     жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                        лица, собиравшего подписи)

______________________

(подпись и дата)

Кандидат: _______________________________________________________________

         (фамилия,имя,отчество,место жительства,серия  и  номер паспорта

_________________________________________________________________________

                 или заменяющего его документа кандидата)

_______________________

(подпись и дата)