Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к областному закону "О выборах депутатов
представительных органов местного
самоуправления в Новгородской области"
от 30 июня 2003 N170-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

(блоком)_________________________________________________________________

кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

             (указать наименование представительного органа)

гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

дата рождения ___________________________________________________________

место работы, занимаемая должность (род занятий)

_________________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

наличие неснятой или непогашенной судимости (с указанием номера и

наименования статьи УК Российской Федерации) ____________________________

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

являющегося членом ______________________________________________________

                    (указать принадлежность к соответствующему

_________________________________________________________________________

                избирательному объединению, избирательному блоку)

_________________________________________________________________________

N    Фамилия,       Год рождения    Адрес места   Серия и номер Подпись и

п/п  имя, отчество  (в возрасте     жительства,   паспорта или  дата ее

      18 лет-день и   указанный в   заменяющего   внесения

      месяц рожде-    паспорте или  его документа

      ния)            заменяющем его

        документе

_________________________________________________________________________

1.

2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                                   (фамилия,  имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

            лица, собиравшего подписи)

_______________________

(подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства, серия  и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

       избирательного объединения (блока)

_________________________

(подпись и дата)