Постановление Администрации Новгородской области от 11 июня 1998 г. N 242 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Новгородской области, и перечня организаций здравоохранения Новгородской области, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования"

В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" в соответствии с областным законом "Об организационно-правовх и финансовых основах системы здравоохранения области" для обеспечения социальных гарантий населению области в получении квалифицированной бесплатной медицинской, лекарственной помощи постановляю:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Новгородской области, и перечень организаций здравоохранения Новгородской области, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования.

2. Опубликовать настоящее постановление в газете "Новгородские ведомости".

Губернатор

Новгородской области

М.М. Прусак

Правила
обязательного медицинского страхования граждан проживающих на
территории Новгородской области
(утв. постановлением Администрации Новгородской области
от 11 июня 1998 г. N 242)

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Новгородской области (далее Правила), разработаны на основе законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании граждан, нормативных документов Министерства здравоохранения Российской Федерации, областного закона "Об организационно-правовых и финансовых основах системы здравоохранения области" и иных нормативных актов.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам, проживающим на территории области, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата в рамках обязательного медицинского страхования (далее ОМС) в объеме и на условиях, предусмотренных ежегодно принимаемой Администрацией области Программы гарантированной медицинской, лекарственной и санитарно-эпидемиологической помощи населению области (далее Программа).

Программа и иные областные нормативные правовые акты по ОМС предусматривают виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень организаций здравоохранения, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке, и реализацию целевых программ.

Составной частью Программы является Программа обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС), объемы которой определяются в установленном порядке на уровне и не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.

1.3. ОМС на территории области осуществляется в пределах доли консолидированного источника финансирования здравоохранения, включающей платежи на неработающее население и страховые взносы работодателей и физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, иных плательщиков.

1.4. Настоящие Правила являются едиными и обязательными для регулирования отношений граждан, органов государственной власти области и органов местного самоуправления, областного фонда обязательного медицинского страхования, организаций, страховых медицинских организаций, организаций здравоохранения в сфере ОМС.

1.5. Все граждане, проживающие на территории области, пользуются всеми правами и обязанностями застрахованных по ОМС при наличии у них полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность, а также в случаях, указанных в п.7.2. настоящих Правил.

1.6. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, организация здравоохранения. Реализацию государственной политики по ОМС в области обеспечивают областной фонд обязательного медицинского страхования (в дальнейшем фонд) и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

1.7. Страхователями работающего населения при ОМС являются организации независимо от форм собственности и физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица (в дальнейшем организации).

Страхователями неработающего населения являются соответствующие Администрации городов и районов области.

1.8. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица любой организационно-правовой формы, имеющие государственную лицензию на право занятая ОМС, обладающие необходимым для осуществления ОМС уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения и осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Учредителями страховых медицинских организаций не могут являться органы управления здравоохранением и организации здравоохранения.

1.9. Организациями здравоохранения в ОМС являются организации здравоохранения с любой формой собственности, имеющие лицензию.

2. Взаимоотношения областного фонда ОМС со страхователями

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение в целях реализации Программы.

2.2. Страхователи, расположенные на территории области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и иные финансовые санкции в Фонд в строгом соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

2.3. Сумма платежей на ОМС неработающего населения и страховых взносов за работающих, запланированная на каждый финансовый (бюджетный) год, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.4. Исходя из стоимости Программы ОМС и объемов медицинской помощи населению, соответствующих Программе ОМС, разрабатываются тарифы на медицинские услуги, согласованные в установленном порядке, и рассчитывается размер платежа на ОМС неработающего населения.

Стоимость Программы ОМС не может превышать суммы платежей на ОМС неработающего населения и страховых взносов на ОМС за работающих.

2.5. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его структурных подразделений определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области, а также настоящими Правилами.

2.6. Размер платежей на ОМС неработающего населения утверждает Администрация области по представлению фонда.

2.7. От имени страхователей неработающего населения расходы по уплате платежей на неработающее население в фонд осуществляются из областного бюджета за счет трансферта, поступающего из федерального бюджета на эту цель и собственных доходов областного бюджета.

Платежи на ОМС неработающего населения относятся к перечню защищенных текущих расходов областного бюджета и подлежат первоочередному финансированию.

2.8. Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории области.

3. Взаимоотношения страхователей и страховых медицинских организаций

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (далее СМО) определяются договором ОМС. Форма договора ОМС утверждается комитетом по охране здоровья населения области на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем по ОМС является обращение застрахованного в организацию здравоохранения с целью получения медицинской помощи и услуг, предусмотренных Программой ОМС.

3.4. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. При реорганизации страхователя в период действия договора ОМС, права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику в порядке, определяемом действующим законодательством. При реорганизации СМО в период действия договора ОМС права н обязанности по этому договору переходят к правопреемнику страховщика.

При ликвидации СМО или утрате ею права заниматься ОМС по иным основаниям права и обязанности по договору переходят к фонду. В этом случае СМО перечисляет остаток неиспользованных на медицинское страхование средств за вычетом суммы, израсходованной на ведение дела, на расчетный счет фонда и представляет отчет об использовании средств.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также в случае расторжения договора финансирования ОМС между СМО и фондом.

Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Финансирование СМО осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам на основании письменных договоров о финансировании ОМС, заключаемых с фондом. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование утверждается Администрацией области на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, и Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1.

4.2. Договор о финансировании ОМС заключается на основе Типового договора о финансировании ОМС, утвержденного Федеральным фондом ОМС от 01.12.93, и регулирует взаимоотношения фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора о финансировании ОМС при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС.

4.3. В соответствии с договором о финансировании ОМС при недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС, она обращается в фонд за субвенциями.

При установлении экспертами фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату медицинской помощи застрахованным в рамках Программы ОМС фонд возмещает СМО недостающие средства путем перечисления денежных средств СМО на условиях, определенных договором о финансировании ОМС.

При установлении экспертами фонда необоснованности получения субвенции или нарушения правил ее использования СМО уплачивает фонду ОМС штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. В случае выявления нарушений в расходовании средств ОМС страховой медицинской организацией фонд имеет право обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на ОМС, о временном приостановлении действия последней.

4.5. При установлении экспертами фонда нарушений СМО требований Правил ОМС в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании ОМС взыскивает с нее штраф.

4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование соответствующих территорий, обязаны предоставлять фонду: отчетность о расходах на ведение дела;

отчетность о формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС;

информацию о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к организациям здравоохранения;

информацию о количестве и составе застрахованных на основании п.14 типового договора о финансировании ОМС;

другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности СМО по ОМС разрабатываются Федеральным фондом ОМС по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

В соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию СМО, осуществляющие ОМС, обязаны ежеквартально представлять фонду отчетность об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг по Программе ОМС в разрезе организаций здравоохранения.

4.7. Фонд обязан в соответствии с договором финансирования с СМО полностью и своевременно ее финансировать. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды ОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании ОМС) информировать СМО о непоступлении средств страхователя на счет фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом СМО в установленные договором о финансировании ОМС сроки.

Фонд изучает причины неуплаты и финансирует СМО за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение по этому вопросу выносит комитет по охране здоровья населения области.

Фонд выполняет обязательства по финансированию ОМС в отношении вышеуказанного страхователя при условии полного погашения им задолженности по уплате страховых взносов текущего финансового (бюджетного) года и при наличии заключенного договора на оказание лечебно-профилактической помощи.

За каждый день просрочки перечисления фондом СМО средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) фонд платит СМО пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки.

4.8. Средства ОМС, полученные СМО от фонда по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на:

оплату медицинских услуг и формирование резервов (резерв оплаты медицинских услуг, резерв финансирования предупредительных мероприятий и запасной резерв);

отчисления на оплату расходов по ведению дела по ОМС (в том числе, формирование фонда оплаты труда работников, занятых ОМС, не более 40 процентов от отчислений на ведение дела).

При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

Единые нормативы финансовых резервов и отчислений в процентах к финансовым средствам, передаваемым СМО на проведение ОМС, а также порядок и условия использования СМО указанных резервов и отчислений устанавливает фонд.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и отчислений:

резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным по установленному нормативу. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договора страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы ОМС;

запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по ОМС контингенту при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг;

резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

4.10. По окончании финансового (бюджетного) года определяются финансовые результаты проведения ОМС, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода СМО в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств ОМС фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

4.12. Учет операций и определение финансовых результатов (превышения доходов над расходами) по ОМС осуществляется отдельно от добровольного медицинского страхования. Для ведения операций по ОМС открывается специальный банковский счет.

4.13. СМО несет ответственность за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

4.15. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, зачисляются сторонами в резервы.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и организаций
здравоохранения при осуществлении ОМС

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой организационно-правовой формы, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой в рамках Программы ОМС, определяются совместно комитетом по охране здоровья населения области и фондом.

5.3. Отношения между организациями здравоохранения и СМО строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в рамках Программы ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых организацией здравоохранения медицинских услуг (видов медицинской помощи).

5.4. Организации здравоохранения не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (по видам медицинской помощи, на которые имеется лицензия) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этой организации.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и оказанных застрахованным на территории области организациями здравоохранения при отсутствии у них договоров с СМО, выдавшей полисы застрахованным, определяется Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.6. Организация здравоохранения ведет учет медицинских услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором с СМО, организация здравоохранения обязана за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другой организации здравоохранения с письменным уведомлением об этом СМО.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги (входящие в Программу ОМС), на которые данная организация здравоохранения не имеет лицензии, последняя обязана организовать перевод пациента за счет средств СМО в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между СМО и организацией здравоохранения производятся путем оплаты СМО счетов организации здравоохранения по тарифам в рамках Программы ОМС. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Новгородской области, разрабатывается и утверждается тарифной комиссией. Положение о тарифной комиссии утверждается распоряжением Администрации области.

5.10. Тарифы на медицинские услуги, порядок их индексации на территории Новгородской области устанавливаются тарифным соглашением, которое принимается в соответствии со ст.24 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", разрабатывается тарифной комиссией и утверждается председателем комитета по охране здоровья населения области.

Доведение тарифов до заинтересованных лиц (СМО, организации здравоохранения) осуществляет фонд ОМС.

5.11. Тарифное соглашение заключается на финансовый (бюджетный) год. В нем устанавливаются: статьи затрат, входящие в структуру тарифа; порядок определения и расчета тарифов на медицинские услуги.

5.12. Индексация тарифов на медицинские услуги проводится на основании территориальных показателей прироста средств ОМС с учетом изменения размеров минимальной заработной платы и данных об индексах цен областного комитета государственной статистики.

5.13. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. организация здравоохранения уплачивает СМО штраф в соответствии с Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Новгородской области.

5.14. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется СМО в соответствии с Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области, утвержденными распоряжением Администрации области от 12.10.95 N 786-рз.

5.15. СМО уплачивает организации здравоохранения за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором между сторонами, но не ниже 0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки.

По истечении 30 календарных дней просрочки организация здравоохранения вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СМО, фонд и комитет по охране здоровья населения области.

5.16. В случае досрочного расторжения СМО договора страхования, последняя извещает организации здравоохранения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Организации здравоохранения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Взаимоотношения фонда и организаций здравоохранения

6.1. В процессе реализации Программы взаимоотношения между фондом и организациями здравоохранения по ОМС возникают в следующих случаях:

6.1.1. При исполнении территориальных целевых программ, невошедших в Программу ОМС, в целях реализации Соглашения о взаимодействии в реформировании организационно-правовых и экономических аспектов регионального здравоохранения между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Администрацией Новгородской области от 3 апреля 1997 года и на основании ст.3. областного закона "Об организационноправовых и финансовых основах системы здравоохранения области";

6.1.2. При возмещении организациям здравоохранения, финансируемым по ОМС, стоимости лечения иногородних граждан Российской Федерации на основании предъявленных фонду счетов за оказанные медицинские услуги из резерва, создаваемого по решению правления фонда;

6.1.3. В условиях ограниченных финансовых ресурсов с целью государственной поддержки развития организаций здравоохранения, финансируемых по ОМС, применяются формы финансирования организаций здравоохранения напрямую из фонда сверх утвержденных тарифов путем проведения взаимозачетов на основании трехсторонних соглашений между фондом, организацией здравоохранения и организацией и другие неденежные формы расчетов, предусмотренные действующим законодательством.

Отношения между фондом и организацией здравоохранения по финансированию путем применения неденежных форм расчетов при исполнении Программы, строятся на основании договора, утверждаемого комитетом по охране здоровья населения области совместно с фондом;

6.1.4. При направлении дополнительно полученных доходов от взысканных фондом со страхователей штрафных санкций с целью выравнивания условий деятельности организаций здравоохранения, осуществляющих ОМС, на основании Временного положения о порядке образования и использования целевого фонда финансовых санкций Новгородского областного фонда обязательного медицинского страхования.

7. Страховой медицинский полис

7.1. Страховой медицинский полис выдается СМО каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. На территории области действует страховой медицинский полис ОМС единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае отсутствия у застрахованного медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность, права на получение медицинской помощи в рамках программы ОМС он не имеет, кроме экстренной и неотложной помощи.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить организации здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация организации обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его СМО. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в СМО.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. СМО обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным организациям здравоохранения. Размеры платы за дубликат определяет фонд.

8. Права и обязанности субъектов, осуществляющих обязательное
медицинское страхование

8.1. Субъекты ОМС обязаны соблюдать законодательство Российской Федерации и настоящие Правила.

8.2. СМО обязана:

8.2.1. Строить деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

8.2.2. Заключать договор ОМС с обратившимся к ней страхователем, учитывая право застрахованных на выбор врача и организации здравоохранения.

8.2.3. Вести бухгалтерский учет при осуществлении ОМС в соответствии с порядком, установленным приказами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от 27.11.92 N 02-02/5 и от 25.07.94 N 02-02/13. Учет операций и определение финансовых результатов (превышения доходов над расходами) по ОМС осуществлять отдельно от добровольного медицинского страхования.

8.2.4. Предоставлять фонду возможность осуществления контроля за использованием средств ОМС.

8.2.5. Своевременно представлять отчетность фонду в соответствии с формами отчетности, установленными Федеральным фондом ОМС, Госстрахнадзором Российской Федерации и настоящими Правилами.

8.2.6. В установленном порядке заключать договора с организациями здравоохранения на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным в объеме Программы ОМС.

8.2.7. Контролировать объем, сроки и качество оказания медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора.

8.2.8. Защищать интересы застрахованных граждан.

8.2.9. После заключения договора ОМС выдавать застрахованным полисы обязательного медицинского страхования в сроки, оговоренные данным договором.

8.2.10. Создавать и использовать страховые резервы в установленном настоящими Правилами порядке.

8.3. Организации здравоохранения в системе ОМС обязаны:

8.3.1. Иметь лицензию на право оказания медицинской помощи населению по видам медицинской помощи в рамках Программы ОМС, предъявлять ее по требованию пациента и СМО.

8.3.2. Вести раздельный учет средств ОМС в установленном порядке.

8.4. Страхователь обязан:

8.4.1. Своевременно вносить страховые взносы и платежи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

8.4.2. Заключать договоры ОМС.

8.4.3. Предоставлять фонду и СМО необходимую информацию в соответствии с законодательством Российской Федерации и заключенным договором на ОМС.

8.4.4. Иметь действующий реестр застрахованных и предъявлять его фонду и СМО.

8.4.5. Принимать меры по устранению неблагоприятных факторов, воздействующих на здоровье граждан.

8.5. Гражданин обязан:

8.5.1. Сознавать свою ответственность за состояние собственного здоровья, принимать меры по улучшению своего здоровья и не вредить ему.

8.5.2. Предоставлять экспертам ОМС необходимую информацию согласно законодательству Российской Федерации.

8.6. Субъекты обязательного медицинского страхования имеют право:

8.6.1. Участвовать в реализации Программы ОМС на условиях, гарантированных законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.

8.6.2. Защищать свои права в системе ОМС во всех государственных и судебных инстанциях, предъявлять иски по договорам ОМС.

8.6.3. Направлять предложения по совершенствованию системы ОМС в фонд и органы государственной власти.

8.7. СМО имеет право:

8.7.1. Выбирать организацию здравоохранения для оказания медицинской помощи и услуг застрахованному согласно законодательства Российской Федерации и настоящих Правил.

8.7.2. Участвовать в разработке и согласовании тарифов на медицинские услуги по ОМС.

8.7.3. Получать информацию в фонде о платежной дисциплине страхователей.

8.8. Организация здравоохранения имеет право:

8.8.1. Участвовать в установленном порядке в разработке и согласовании тарифов и цен на медицинские услуги по ОМС.

8.8.2. Принимать участие в организации и деятельности профессиональных ассоциаций, прочих организаций в ОМС.

8.9. Страхователь имеет право:

8.9.1. Выбирать страховую медицинскую организацию и медицинские учреждения в порядке, установленном настоящими Правилами и законодательством Российской Федерации.

8.9.2. Осуществлять контроль за выполнением условий договора ОМС.

8.10. Гражданин имеет право:

8.10.1. Получать гарантированные объемы и условия оказания медицинской помощи по Программе ОМС.

8.10.2. Выбирать организацию здравоохранения и врача в соответствии с договором ОМС.

8.10.3. Получать медицинскую помощь на всей территории Российской Федерации независимо от места жительства в объеме Программы ОМС не ниже базовой.

8.10.4. Предъявлять иски страхователю, СМО, организации здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре ОМС.

9. Ответственность субъектов, осуществляющих обязательное медицинское
страхование

9.1. Субъекты ОМС несут полную ответственность за выполнение условий договоров ОМС в пределах своей компетенции. Материальная ответственность сторон устанавливается договором ОМС и законодательством Российской Федерации.

9.2. В случае возникновения чрезвычайных обстоятельств и событий непреодолимой силы (стихийные бедствия, эпидемии, катастрофы, военные действия и т.п.) финансирование медицинской помощи застрахованным обеспечивается целевым назначением за счет средств областного бюджета, бюджетов городов и районов или иных источников.

Перечень
организаций здравоохранения Новгородской области, финансируемых за счет
средств обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением Администрации Новгородской области
от 11 июня 1998 г. N 242)

Областные организации

ГУЗ "Новгородская областная клиническая больница"

ГМУ "Областная детская клиническая больница"

Общество с ограниченной ответственностью "Новмед".

ГМУ "Боровичский межрайонный онкологический диспансер"

Городские организации (Великий Новгород)

ММУ "1 -я городская больница"

ММУ "Городская больница N 2"

АО "Медицинский центр "Волна"

ММУ "Новгородская физиотерапевтическая поликлиника"

ММУ "Детская поликлиника N 1"

ММУ "Детская поликлиника N 2"

ММУ "Детская поликлиника N 3"

ММУ "Центральная городская больница"

ММУ "Новгородская городская поликлиника N 1"

ММУ "Новгородская центральная стоматологическая поликлиника"

ТОО "Стоматологическая поликлиника N 1"

МП "Стоматологическая поликлиника N 2"

ММУ "Роддом N 1"

ММУ "Роддом N 2"

ООО "Офтальмологический центр "Лазер"

Районные организации

Муниципальная Батецкая ЦРБ

ММУ "Боровичская ЦРБ"

ММУ "Стоматологическая поликлиника г. Боровичи"

Валдайское районное территориальное медицинское объединение

Волотовская ЦРБ

МП "Демянская ЦРБ"

Зарубинская ЦРБ

МУ "Крестецкая ЦРБ"

МП "Маловишерская ЦРБ"

Маревская ЦРБ

ММУ "Мошенская ЦРБ"

Пятницкая районная больница (Новгородский район)

ММУ "Пролетарская районная больница N 1" (Новгородский район)

ММУ "Тесово-Нетыльская районная больница N 2" (Новгородский район)

МУ "Окуловская ЦРВ"

Окуловская стоматологическая поликлиника

МУ "Пестовская ЦРБ"

Поддорская ЦРБ

МУ "Парфинская ЦРБ"

Солецкое территориальное медицинское объединение

ММУ"Старорусское районное территориальное медицинское объединение"

Старорусское МУЗ "Стоматология"

МУ "Хвойнинская ЦРБ"

МУ "Холмская ЦРБ"

МУ "Чудовская ЦРБ"

МУ "Стоматология" г. Чудово

Медицинское учреждение "Больница" п. Краснофарфорный (Чудовский район)

МУ "Шимская ЦРБ"

МСЧ "ОАО "Комбинат огнеупоров" г. Боровичи

Узловая поликлиника станции Новгород Октябрьской железной дороги

Узловая больница станции Хвойная Октябрьской железной дороги

Узловая поликлиника станции Малая Вишера Октябрьской железной дороги