Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной
Думы" от 21 июля 1999 г. N 82-ОЗ

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением (блоком) ___________________________________________________

кандидатом в депутаты Новгородской областной Думы  гражданина  Российской

Федерации_______________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

________________________________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

наличие неснятой или непогашенной судимости (с указанием номера  и

наименования статьи УК Российской Федерации)____________________________,

наличие гражданства иностранного государства____________________________,

являющегося членом ______________________________________________________

                       (указать принадлежность к соответствующему

________________________________________________________________________,

          избирательному объединению, избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

жительства,  серия  и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                    лица, собиравшего подписи)

________________

(подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или   заменяющего   его  документа  уполномоченного  представителя

_________________________________________________________________________

избирательного объединения (блока)

________________

(подпись и дата)