Приложение 4. Контрольный лист к разрешению на производство земляных работ N___ от "___" ______200__года

Приложение 4
к Положению о порядке производства
работ по прокладке, реконструкции и
ремонту инженерных подземных коммуникаций
и сооружений в Великом Новгороде

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word.

                            Контрольный лист

к разрешению на производство земляных работ N___ от "___" ______200__года

     Представитель_____________________________________________________

                             (наименование организации,

_______________________________________________________________________

     Ф.И.О., должность ответственного лица, номер телефона)

     сдает полностью восстановленный участок территории  после  окончания

производства земляных работ.

     "_____" _____________200____года __________________________________

     Комиссия в составе:________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

     Заключение комиссии:

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

     Заключение МУ "Служба заказчика по  жилищно-коммунальному  хозяйству

Великого Новгорода" о восстановлении участка:

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

     "_____"_______________200__года

     ________________________________

                  (подпись)

     Подписи членов комиссии:

   Директор МУ "Служба заказчика по жилищно-

   коммунальному хозяйству Великого Новгорода"                А.М.Иванов