Приложение. Подписной лист

Приложение
к областному закону "О местном референдуме"
от 17 июня 2003 г. N 166-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                     участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

"________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

 зарегистрированную______________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное      свидетельство       N_______________       дата

выдачи__________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяю щем его документе	Серия и номер паспорта или заменяющ его его документ	Подпись и дата ее внесения
----	----------------	---------------	-------------	----------	--------

 Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения

        (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа, лица,

                           собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

местного референдума: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, год рождения

_________________________________________________________________________

        (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения),

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа, уполномоченного

_________________________________________________________________________

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

_________________________________________________________________________

                             (подпись и дата)