Постановление Администрации Новгородской области от 27 мая 2004 г. N 138 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории области"

С изменениями и дополнениями от:

21 января 2005 г., 19 декабря 2006 г.

В соответствии с пунктом 6.2. Положения о Новгородском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Администрации области и областной Думы от 09.07.96 N 295/399, постановляю:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории области.

2. Признать утратившим силу постановление Администрации области от 11.06.98 N 242 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Новгородской области, и перечня организаций здравоохранения Новгородской области, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования" за исключением утвержденного перечня.

3. Опубликовать постановление в газете "Новгородские ведомости".

Губернатор области

М.М. Прусак

Правила
обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на
территории области
(утв. постановлением Администрации Новгородской области
от 27 мая 2004 г. N 138)

С изменениями и дополнениями от:

21 января 2005 г., 19 декабря 2006 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории области (далее Правила ОМС), разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее Закон), в соответствии с Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", федеральными законами от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Гражданам, проживающим на территории области, гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области программы обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС).

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти (далее Перечень лекарственных средств), осуществляющим выработку государственной политики, нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

Программа ОМС является составной частью областной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Администрацией области.

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.3. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее СМО), организации здравоохранения области.

1.4. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории области обеспечивают Федеральный фонд ОМС и Новгородский областной фонд ОМС (далее фонды ОМС).

2. Взаимоотношения фонда ОМС со страхователями

2.1. Новгородский областной фонд ОМС (далее фонд ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Новгородском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Администрации области и областной Думы от 09.07.96 N 295/399.

2.2. Страхователем при ОМС для неработающих граждан является Администрация области.

Взносы на ОМС неработающего населения, проживающего на территории области, уплачиваются в фонд ОМС Администрацией области за счет средств, предусмотренных на эти цели в областном бюджете.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. Фонд ОМС осуществляет регистрацию страхователей по ОМС.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает фонд ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и СМО

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее Положение о СМО, осуществляющих ОМС), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации, СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, полученной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующем отношения по ОМС.

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при ОМС осуществляются на основании договора.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее Типовой договор ОМС).

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения фонда ОМС и СМО

4.1. Фонд ОМС финансирует СМО на основании договора фонда ОМС с СМО. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. Фонд ОМС доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор фонда ОМС с СМО заключается на основе типового договора (приложение к Правилам ОМС) и регулирует взаимоотношения фонда ОМС и СМО.

Фонд ОМС не имеет права отказать СМО (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию программы ОМС в полном объеме.

4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в фонд ОМС за субвенциями в порядке, установленном фондом ОМС.

При установлении фондом ОМС объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) фонд ОМС на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установ ленном порядке.

4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории области, отвечают перед фондом ОМС за соблюдение Правил ОМС и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от фонда ОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в фонд ОМС. Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

4.5. Фонд ОМС обязан полностью и своевременно финансировать СМО в соответствии с договором.

Фонд ОМС сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует комитет финансов (финансовые органы городов и районов) и прокуратуру области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС фонд ОМС перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.

За просрочку перечисления фондом ОМС средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) СМО фонд ОМС несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.6. СМО в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих ОМС, используют средства ОМС, полученные от фонда ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, на оплату медицинских услуг, расходов на ведение дела по ОМС, на формирование резервов по нормативам, установленным фондом ОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС СМО образуют из полученных от фонда ОМС средств в порядке и на условиях, установленных фондом ОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. Фонд ОМС устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. Фонд ОМС устанавливает порядок использования СМО финан совых резервов и фондов:

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде),

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС, в течение действия договоров страхования;

4.8.2. В запасной резерв направляются средства ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС;

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств организациями здравоохранения области.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС устанавливаются фондом ОМС по согласованию с СМО.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, действия договора фонда ОМС с СМО последняя в течение 10 дней возвращает фонду ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов (резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв), оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

СМО не осуществляет возврат средств резервов в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора фонда ОМС с СМО.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. Фонд ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием СМО средств ОМС.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования СМО средств ОМС фонд ОМС вправе расторгнуть договор с СМО с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между фондом ОМС и СМО осуществляются на основании типового договора (приложение к Правилам ОМС), на основании которого СМО осуществляет страхование обеспечения лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.15. Фонд ОМС в пределах выделенных средств финансирует СМО, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее федеральный регистр).

4.16. Полученные от фонда ОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан СМО использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование резерва на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.17. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора фондом ОМС с СМО последняя в течение 10 дней возвращает фонду ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора фондом ОМС с СМО. В этом случае указанные средства остаются у СМО в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения организаций здравоохранения области и СМО

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между организациями здравоохранения и СМО (и/или фондом ОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Согласно статье 23 Закона договор содержит: наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.3. Организации здравоохранения, имеющие лицензии на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках Тарифного соглашения по ОМС на территории области.

5.4. Организация здравоохранения ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет фонду ОМС и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между СМО и организацией здравоохранения производятся путем оплаты СМО счетов организации здравоохранения.

Порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Новгородской области.

5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона организации здравоохранения несут ответственность за объем, качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.8. СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно - поликлинической помощи.

6. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности
застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона, Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 N 41 (далее Инструкция по ведению страхового медицинского полиса), страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.

Форма страхового медицинского полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис ОМС выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис ОМС находится на руках у застрахованного.

Фонд ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС. В случае необходимости получения медицинской помощи застра хованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис ОМС, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в фонд ОМС, которые обязаны подтвердить организации здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым медицинским полисом ОМС.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими страховой медицинский полис ОМС с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы ОМС.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора ОМС застрахованному гражданину в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС по личному заявлению, поданному в СМО, выдавшую полис, выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.