Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к областному закону "О выборах Глав
муниципальных образований"
от 18.09.2002 N 69-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Главы _________________________________________________________

                          (указать наименование

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

место работы, занимаемая должность (род занятий) ________________________

_________________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

наличие неснятой   или  непогашенной  судимости  (с  указанием  номера  и

наименования статьи УК Российской Федерации) ____________________________

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

    жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                       лица, собиравшего подписи)

________________________

(подпись и дата)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                или заменяющего его документа кандидата)

___________________

(подпись и дата)