Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к областному закону "О выборах Глав
муниципальных образований"
от 18.09.2002 N 69-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением (блоком) ___________________________________________________

кандидатом на должность Главы ___________________________________________

                                            (указать наименование

________________________________________________________________________,

                       муниципального образования)

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

дата рождения __________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий) ________________________

________________________________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________,

наличие неснятой  или  непогашенной  судимости  (с  указанием  номера   и

наименования статьи УК Российской Федерации) ____________________________

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

являющегося членом ______________________________________________________

                        (указать принадлежность к соответствущему

_________________________________________________________________________

            избирательному объединению, избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

    жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                       лица, собиравшего подписи)

___________________________

(подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

       или заменяющего его документа уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

                   избирательного объединения (блока)

_______________________

(подпись и дата)