Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к областному закону "О выборах
депутатов Новгородской областной Думы"
от 30 июня 2003 г. N 168-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Новгородской областной Думы по избирательному округу N __________________

путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации_____________________

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

дата рождения___________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

_________________________________________________________________________

место жительства _______________________________________________________.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

 наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

                           собиравшего подписи)

_____________________

(подпись и дата)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________

(подпись и дата)

Примечание:  Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет   срои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с  указанием  наименования  представительного  органа,  В  случае

наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного коде