Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к областному закону "О выборах депутатов
представительных органов местного
самоуправления в Новгородской области"
от 30 июня 2003 N170-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

_________________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

(блоком) ________________________________________________________________

кандидатом в  депутаты представительного  органа местного  самоуправления

_________________________________________________________________________

                 (наименование представительного органа)

по избирательному округу N ______

гражданина Российской Федерации_________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

дата рождения __________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

_________________________________________________________________________

место жительства______________________________________________________,

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

         наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

_________________________________________________________________________

                  жительства лица, собиравшего подписи)

_____________________

(подпись и дата)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________

(подпись и дата)

Примечание: В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основам