Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к областному закону "О выборах депутатов
представительных органов местного
самоуправления в Новгородской области"
от 30 июня 2003 N170-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в  депутаты

представительного органа местного самоуправления по избирательному округу

N __

_________________________________________________________________________

                 (наименование представительного органа)

путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации ____________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

дата рождения___________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

_________________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

_________________________________________________________________________

         наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

_________________________________________________________________________

                  жительства лица, собиравшего подписи)

_____________________

(подпись и дата)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________

(подпись и дата)

Примечание:  Если  кандидат  является  депутатом  и   осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с  указанием  наименования  представительного  органа.  В  случае

наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии  с  указанными  законодательными

актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого  закона,  В

случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации

гражданства иностранного государства это отражается в подписном  листе  с

указанием  наименования  соответствующего  иностранного  государства.   В

подписном   листе   указывается   также   принадлежность   кандидата    к

общественному объединению, если о своем  членстве  и  статусе  в  нем  он

указал  в  заявлении  о  согласии  баллотироваться   в   соответствии   с

пунктом 4 статьи 24 настоящего областного закона.