Приложение 2. Подписной лист

Приложение N 2
к областному закону
"О выборах депутатов
представительных органов
местного самоуправления"
от 23 июля 1999 г. N 83-ОЗ

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    избирателями

(избирателем) кандидатом в депутаты _____________________________________

                                        (указать наименование

_________________________________________________________________________

        представительного органа местного самоуправления)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

_________________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

наличие неснятой или непогашенной судимости (с указанием номера  и

наименования статьи УК Российской Федерации)_____________________________

наличие гражданства иностранного государства_____________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

жительства,  серия  и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                     лица, собиравшего подписи)

__________________________

(подпись и дата)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

             или заменяющего его документа кандидата)

__________________________

(подпись и дата)