Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1
к областному закону
"О выборах депутатов
представительных органов
местного самоуправления"
от 23 июля 1999 г. N 83-ОЗ

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (блоком)____________________________________________________

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

                        (указать наименование представительного

_________________________________________________________________________

                               органа местного самоуправления)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________________________________

место работы, занимаемая должность (род занятий) ________________________

_________________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

наличие  неснятой  или  непогашенной  судимости  (с  указанием  номера  и

наименования статьи УК Российской Федерации)_____________________________

наличие гражданства иностранного государства ____________________________

являющегося членом ______________________________________________________

                     (указать принадлежность к соответствующему

_________________________________________________________________________

        избирательному объединению, избирательному блоку)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

     жительства,  серия  и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

                    лица, собиравшего подписи)

_________________________

(подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или   заменяющего   его  документа  уполномоченного  представителя

_________________________________________________________________________

избирательного объединения (блока)

_________________________

(подпись и дата)