Приложение. Типовой договор Новгородского областного фонда ОМС со страховой медицинской организацией

Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан, проживающих на
территории области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Типовой договор
Новгородского областного фонда ОМС со страховой медицинской
организацией

Великий Новгород                                     "__" ___________года

Новгородский областной  фонд  обязательного  медицинского  страхования  в

лице исполнительного директора__________________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Положения  о  Новгородском  областном  фонде

обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", и

________________________________________________________________________

           (наименование страховой  медицинской организации)

действующая на основании лицензии____________от_________________________,

выданной________________________________________________________________,

в лице__________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем "Страховщик",  в

соответствии с  Правилами обязательного медицинского страхования граждан,

проживающих  на   территории    области,   утвержденными   постановлением

Администрации  области  от________N____ (далее   Правила   ОМС),   вместе

именуемые "Стороны", заключили договор о следующем.

                 1. Предмет договора и обязанности Сторон

     1.1.  Фонд  принимает  на  себя  обязательства   по   финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным им  договорам  ОМС  граждан.

     Страховщик  принимает  на себя обязательства использовать полученные

финансовые средства в  соответствии  с их целевым назначением и условиями

настоящего договора.

     1.2.  Фонд  обязуется  на  основании   представленных   Страховщиком

договоров ОМС граждан, включая  сведения  о  численности  застрахованных,

внесенные в базу данных, перечислять Страховщику  финансовые  средства по

утвержденным дифференцированным подушевым нормативам________числа каждого

месяца при наличии финансовых средств у Фонда.

     Средства  перечисляются  на  застрахованных  лиц  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого  налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на ОМС  неработающих

граждан за предыдущий________________.

                         (период)

     При несвоевременном или неполном внесении  страхователем  финансовых

средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в  течение  10  дней  со  дня

получения информации о  неуплате  единого  социального  налога  (взноса),

единого налога на вмененный доход для определенных видов  деятельности  в

частях, зачисляемых в Фонд, и в течение  10  дней  с  установленного  для

органов исполнительной власти области и органов  местного  самоуправления

срока уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения.

    Фонд перечисляет Страховщику в этом случае  финансовые  средства  по

дифференцированным подушевым нормативам за счет  собственных  резервов  в

течение одного месяца. По истечении  этого  срока  Страховщик  оплачивает

медицинскую помощь застрахованным  в  полном  объеме  за  счет  имеющихся

средств по ОМС.

     Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _______ числа  месяца,

предшествующего   расчетному, и  составляет ______% стоимости медицинских

услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

     1.3. При недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на  оплату

медицинской  помощи  по  договорам  ОМС  Фонд  рассматривает  возможность

предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика

обоснования потребности в дополнительных средствах.

     При становлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату   медицинской   помощи

застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов,

повышенная  заболеваемость  и  т.п.)  Фонд  возмещает   Страховщику_____%

недостающих средств при отсутствии  остатков  средств  в  резерве  оплаты

медицинских услуг и в запасном резерве.

     1.4.     Фонд     ежемесячно     (ежеквартально)      пересматривает

дифференцированные   подушевые   нормативы   финансирования   ОМС   и   в

течение___дней доводит их до сведения Страховщика.

     1.5.  Фонд представляет Страховщику  тарифы  на  медицинские услуги,

входящие в Программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не  позднее

______дней после их утверждения.

     1.6. Фонд   представляет   Страховщику    информацию,  связанную   с

обеспечением ОМС по соответствующей  территории страхования, в течение 10

дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     1.7. Фонд   представляет   Страховщику   ежеквартально  информацию о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     1.8. Страховщик осуществляет ОМС граждан с  соблюдением действующего

законодательства, Правил ОМС и  других   утвержденных   в   установленном

порядке нормативных документов.

     1.9.  Страховщик  оплачивает  медицинские  услуги,   предусмотренные

Программой ОМС, по согласованным в установленном порядке тарифам.

     1.10. Страховщик осуществляет контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся

в соответствии с графиком, согласованным с комитетом по  охране  здоровья

населения области.

     1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств

на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

     средства на оплату медицинской помощи;

     запасной резерв в размере ______% полученных средств, но не    более

____-дневного дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

     резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС в размере

____% полученных средств, но не более_____-дневного запаса;

     средства в размере____% полученных средств на ведение дела;

     фонд оплаты труда в размере____% средств на ведение дела.

     1.12.    Страховщик    обеспечивает     возможность     специалистам

контрольно-ревизионного  отдела  Фонда  осуществлять  проверку  и   (или)

ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договора.

     Плановые проверки проводятся Фондом не реже одного раза в год.

     1.13.  Страховщик  представляет  Фонду  сведения  о   застрахованных

контингентах в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

     1.14.  Страховщик  своевременно  представляет  Фонду   сведения   об

использовании средств ОМС по утвержденным Федеральным фондом ОМС отчетным

формам  NN  8,  10  одновременно  с  балансом  МСК  -  форма  1,  2,  2А,

2Б-Страховщик в сроки для сдачи годового баланса.

     1.15. Страховщик на основании Положения о порядке оплаты медицинских

услуг в системе обязательного  медицинского  страхования  в  Новгородской

области обязан представлять фонду ОМС следующую информацию:

     сведения по форме 15 с  приложениями  NN  1,  2,  3  -  на  бумажных

носителях;

     реестр пролеченных больных - на магнитных носителях  в согласованном

с Фондом виде.

     1.16. Страховщик ежеквартально представляет Фонду в электронном виде

в согласованном с Фондом формате регистр застрахованных.

     1.17.  Страховщик  сообщает  Фонду  о  договорах,  действие  которых

прекращено, в трехдневный срок.

     1.18. Стороны обязуются обмениваться информацией о  недостатках  при

оказании медицинской помощи организациями здравоохранения в рамках ОМС  и

координировать действия по их устранению.

     1.19. Максимальная ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     1.20.  Окончательный  расчет  по  договору,  закончившему  действие,

производится не позднее___________после его окончания. (срок)

                        2. Ответственность Сторон

     2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику  финансовых

средств в соответствии с пунктом 1.2. настоящего договора Фонд уплачивает

Страховщику пени в размере 0,5 процента от суммы  невыплаченных  средств.

Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     2.2.  За  несвоевременное  представление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего договора  (пункты  1.4.,

1.5., 1.6.), Фонд  уплачивает  Страховщику  пени  в  сумме  0,1  процента

минимального размера оплаты труда за каждый  день  просрочки  по  каждому

документу.

     2.3. При   установлении  Фондом  нарушений  Страховщиком  требований

Правил ОМС в части  оплаты  медицинской  помощи  застрахованным  лицам  и

Положения о порядке оплаты  медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского  страхования  в  Новгородской  области  Фонд  взыскивает  со

Страховщика штраф в размере  10  минимальных  размеров  оплаты  труда  за

каждый выявленный случай.

     2.4. При установлении Фондом  необоснованности  получения  субвенции

или ее использования Страховщик уплачивает  Фонду  штраф  в  размере  200

процентов выданной субвенции.

     2.5.  В  случае  установления  Фондом  перечисления  СМО  финансовых

средств Фонда со счетов ОМС на другие счета СМО, СМО обязана в течение  3

дней с момента выявления нарушения возвратить средства на расчетные счета

ОМС  и  уплатить  Фонду  штраф  в  размере  100  процентов  перечисленных

финансовых средств.

     2.6. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов  на  ведение

дела и оплату труда по ОМС, предусмотренных пунктом 1.11. договора, кроме

превышения за счет собственных средств, штраф  в  размере  200  процентов

объема перерасходованных финансовых средств.

     2.7. Страховщик уплачивает Фонду  за  несвоевременное  представление

Фонду информации, предусмотренной пунктами 1.13,. 1.14., 1.15.  договора,

штраф в сумме 0,1 процента минимального размера оплаты  труда  за  каждый

день просрочки соответствующего документа.

     2.8. Страховщик выплачивает штрафы и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     3.1. Срок действия договора с__________________по__________________.

                                       (дата)             (дата)

     3.2. Договор  считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если

ни одна из Сторон не заявит о прекращении его действия не позднее чем  за

_____дней до окончания его срока действия.

     3.3. Договор прекращает действие в случае:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из  Сторон;

     принятия судом решения о признании договора недействительным.

     3.4. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

     по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения   Страховщиком   условии

договора;

     по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения   Фондом   условий

договора.

     При досрочном прекращении  действия  договора  Сторона,  выступающая

инициатором, извещает об этом другую Сторону в письменном виде  не  менее

чем за месяц до предполагаемого срока прекращения действия договора.

                            4. Прочие условия

     4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные  между  Сторонами  споры  по  договору

рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

     4.2.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса Сторон

     Фонд:                                            Страховщик:

_____________                                        _______________

  (подпись)                                               (подпись)

М.П.                                                      З М.П.