Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3
к областному закону "О выборах
депутатов представительных
органов муниципальных образований
в Новгородской области"
от 11 ноября 2005 г. N 561-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа  муниципального  образования  по  избирательному

округу N ________________________________________________________________

                 (наименование представительного органа)

путем самовыдвижения гражданина Российской Федерации_____________________

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

дата рождения___________________________________________________________,

место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

________________________________________________________________________,

место жительства _______________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительс тва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата

_________________________________________________________________________

     выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

_________________________________________________________________________

    указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

_________________________________________________________________________

                  жительства лица, собиравшего подписи)

________________

(подпись и дата)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________

(подпись и дата)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В подписном листе также указываются сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в этом общественном объединении, если в соответствии с частью 3 статьи 24 настоящего областного закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.